S. SATER, M. DAVARPANAH, S. SZMUKLER-MONCLER, K. DAVARPANAH, G. DEMURASHVILI, P. RAJZBAUM, N. CAPELLE-OUADAH

ELEMENTS  DU  DIAGNOSTIC

Pre-implantaire

Extrait Ch. 6.2. Mis en ligne : juin 2013. Paris

I - Conserver ou implanter : critères de décision thérapeutique
L’option thérapeutique conservatrice doit toujours rester présente à l’esprit du praticien. En revanche, quand le pronostic des dents est mauvais, l’extraction dentaire doit être envisagée au plus vite, car garder des dents au pronostic réservé peut entraîner une perte importante des tissus de soutien.

Protocole de conservation d’une dent au pronostic incertain.
a. : radiographie rétroalvéolaire mettant en évidence une lésion infra-osseuse en distal de 46.
b. : vue clinique après traitement conservateur. Le protocole a consisté en l’extraction stratégique de 48 avec régénération tissulaire guidée à l’aide d’une membrane en Gore-Tex® en interproximal de 46 et 47.
c. : vue clinique lors du contrôle clinique au bout de 2 ans.
d. : radiographie lors du contrôle clinique au bout de 2 ans. La situation est satisfaisante car un gain osseux a eu lieu et a stabilisé la situation.

On tiendra compte du fait que tout effondrement d’os alvéolaire :
limite les options thérapeutiques ;
augmente considérablement la durée du traitement ;
risque de compromettre le résultat final.

Protocole d’extraction sans recours à l’implantation :
a.vue clinique d’une lésion parodontale avancée sur la dent 11.
b. confirmation clinique de la nécessité d’extraire. Le lambeau d’exploration montre la situation avancée de la perte osseuse au niveau de l’incisive centrale. Un bridge collé est proposé comme solution de restauration prothétique.
c. vue vestibulaire du bridge collé lors du contrôle au bout de 2 ans. L’esthétique et la fonction ont été obtenues à l’aide de ce protocole prothétique non implantaire.
d. vue palatine lors du contrôle clinique au bout de 2 ans. Noter la bonne réponse des tissus mous en vestibulaire et palatin.


Essentiel : les critères radiographiques, parodontaux, prothétiques et endodontiques permettent d’évaluer la valeur d’une dent ainsi que son usage en termes de pilier dans le cadre d’un éventuel traitement prothétique. Ils sont déterminants dans le choix effectué entre préserver ou extraire une dent.

A) DIAGNOSTIC :
1 - Importance de la perte osseuse : le diagnostic parodontal permet d’évaluer la perte osseuse des dents atteintes et d’établir un pronostic.
Le rapport couronne/racine est important à considérer
3 - Hauteur de la couronne : Devant une couronne clinique courte, l’indication d’une chirurgie préprothétique doit être évaluée
4 - Évaluation endodontique : En présence d’une lésion péri-apicale, un diagnostic différentiel endo-parodontal doit être effectué
5 - La demande esthétique du patient, le site de la restauration (secteur antérieur) ainsi que le type du sourire sont aussi des facteurs déterminants dans le choix thérapeutique

B) PRONOSTIC DENTAIRE : Le pronostic résulte de la projection du résultat d’une pathologie dans le temps. Prévoir le devenir des dents présentant une atteinte parodontale est parfois aléatoire. Cependant, le choix thérapeutique de la conservation d’une dent ainsi que la sélection d’une option prothétique s’appuient sur l’établissement d’un pronostic.

Protocole "extraction-implantation"
a2. dent fêlée avec douleur à la percussion. Noter la présence d’un screw-post et l’absence de traitement radiculaire. L’extraction est indiquée.
b2. mise en place différée d’un implant de large diamètre.
c2. radiographie rétroalvéolaire au contrôle de la première année.
d2. vue vestibulaire de la couronne implanto-portée lors du contrôle à 1 an. Noter son harmonieuse intégration tissulaire (prothèse : Dr P. Rajzbaum).

Les facteurs psychologiques ont aussi leur importance dans le pronostic, ils peuvent influer sur la stratégie thérapeutique. Par le passé, plusieurs études ont montré une relation entre stress et maladies parodontales (Breivik et al., 2006 ; Dolic et al., 2005 ; Vettore et al., 2003).
La coopération et la motivation du patient sont déterminantes dans l’évaluation du pronostic.

C - EXTRACTIONS STRATEGIQUES
Le type de maladie parodontale, l’âge du patient, l’importance de l’alvéolyse, le nombre de dents résiduelles, le volume osseux disponible, les désirs du patient et la fiabilité thérapeutique sont des facteurs qui déterminent la conservation ou l’extraction dentaire (Davarpanah et al., 1998).

Les traitements classiques des pathologies parodontales ont montré leur efficacité. Cependant, l’extraction d’une dent présentant un pronostic réservé ou défavorable doit positivement être considérée.

Important ! Plusieurs raisons peuvent amener à faire des compromis lors du choix entre conserver ou implanter :
l’état bucco-dentaire et général du patient ;
la durée du traitement ;
la motivation du patient et sa demande prothétique ;
le pronostic des différentes options thérapeutiques dentaires et implantaires (Pjetursson et al., 2007 ; Bart et al., 2012).

MOTS   CLES

analyse esthétique pré-implantaire ; diagnostic implantaire ; extraction-implantation ; conserver ou implanter ; perte osseuse ; rapport courone / racine ; pronostic dentaire