piezochirurgie

Piezochirurgie. ZOOM imageFERMER   X

K. DAVARPANAH, S. SZMUKLER-MONCLER, P.M KHOURY, S. DE CORBIERE, M. DAVARPANAH, C. BLUS, N. CAPELLE-OUADAH

PIEZOCHIRURGIE


Techniques chirurgicales spécifiques

Extrait Ch. 11 . Mis en ligne : juillet 2013. Paris

L’objet de ce chapitre est de montrer :
- les concepts sur lesquels reposent les protocoles de mise en charge immédiate ;
- les différents paramètres à connaître pour réaliser une mise en charge immédiate dans les conditions prévisibles ;
- la logistique spécifique de ces protocoles par rapport aux protocoles de mise en charge différée ;
- l’ensemble des indications qui peuvent être traitées à l’aide de ces protocoles.

more

La mise en charge immédiate a été l’objet de grandes controverses à la fin des années 1970 puis de nouveau à la fin des années 1990. De nos jours, ces protocoles, jadis discutés, font pleinement partie de l’arsenal thérapeutique implantaire. Ils se distinguent des autres protocoles par des spécificités aux niveaux chirurgical, prothétique et logistique. Ils s’adressent aux implantologistes expérimentés.

Intérêt des protocoles de mise en charge immédiate :
Pour le patient, l’intérêt est évident. Il reçoit une prothèse implanto-portée en l’espace de 0 à 72 heures au lieu des 2 à 6 mois classiquement nécessaires.
Pour le praticien, ce protocole permet :
- de pallier l’inconfort prothétique, esthétique et fonctionnel des solutions amovibles de temporisation ;
- de diminuer le temps total du traitement, c’est-à-dire d’éviter les nombreuses séances d’ajustement et de rebasage à la résine molle.

Fig 8.33 Paramètres intervenant dans l’optimisation des contraintes à l’interface os/implant. Celles-ci sont relatives à l’hôte, à l’implant et aux forces exercées sur la prothèse

chirurgie piezo electrique

Fig. 8.33 // Interface os / implant. ZOOM imageFERMER   X

inserts

Fig. 8.34 // Stabilité primaire des implants. ZOOM imageFERMER   X

Stabilité primaire des implants :
Pour obtenir l’ostéo-intégration en dépit des forces exercées sur l’implant, il est nécessaire de maintenir les micromouvements en deçà du seuil de tolérance de l’implant considéré (Szmukler-Moncler et al., 2008). Pour ce faire, les contraintes exercées à l’interface os/implant doivent être optimisées. Il est donc utile d’énumérer les différents facteurs influant sur l’état de ces contraintes, lesquelles sont la résultante de l’expression des facteurs relatifs à l’implant, à l’hôte et aux forces exercées sur l’implant.
Pour optimiser cette résultante, il est simultanément nécessaire :
- d’optimiser la stabilité primaire (Fig. 8.34) ;
- de minimiser les contraintes exercées à l’interface os/implant (fig. 8.35).

insert boule

Fig. 8.35 // Effet des contraintes sur les implants. ZOOM imageFERMER   X

Il est loisible de jouer avec ces facteurs. Par exemple :
- solidariser des implants permet d’augmenter les forces tout en maintenant les contraintes à un niveau tolérable, une prothèse en occlusion est alors envisageable;
- le maintien en sous-occlusion d’un implant non solidarisé permet d’envisager un bon pronostic.

insert pied d'éléphant

Fig. 8.36 a // MCI, temps opératoire et prothétique consécutifs. ZOOM imageFERMER   X

Les différentes chronologies chirurgicale et prothétique:
La chronologie et la durée des interventions de chaque phase du protocole de mise en charge immédiate peuvent grandement varier selon la motivation du recours à ce type de protocole et la situation clinique
Le protocole de mise en charge immédiate peut s’engager vers une chronologie d’interventions plutôt que vers une autre selon que :
- les temps opératoire et prothétique doivent se suivre immédiatement (fig. 8.36a) ou peuvent se décaler dans le temps (fig. 8.36b);
- le laboratoire de prothèses peut délivrer la prothèse provisoire avant la chirurgie ou dans les 48 à 72 heures la suivant (fig. 8.36b);
- la prise d’empreinte par le praticien prothésiste a lieu avant (fig. 8.36a) ou après l’acte opératoire (fig. 8.36b).

prothèse fixe, temporisation

Fig. 11.8 // Inserts de découpe osseuse ZOOM imageFERMER   X

Les différentes chronologies des interventions dans un traitement de mise en charge immédiate.
8.36 a : temps opératoire et prothétique consécutifs. La prothèse provisoire est préparée avant l’intervention, ici sous la forme d’une coque évidée. Il n’y a pas d’empreinte à prendre après la chirurgie, le laboratoire n’intervient pas après la pose des implants.
8.36 b : temps opératoire et prothétique décalés. Une prise d’empreinte a lieu après la pose des implants. Le laboratoire intervient après la pose des implants, la prothèse provisoire est préparée dans les 72 heures.

expansion de crête

Fig. 11.9 // Expansion de crête au maxillaire // ZOOM imageFERMER   X

Choix d’une stratégie prothétique : La plupart des protocoles de mise en charge immédiate se déroulent selon une phase de temporisation avec une prothèse provisoire, suivie de la préparation de la prothèse d’usage. Le mode de rétention de ces prothèses peut être transvissé ou scellé. À chaque étape prothétique, un choix est à effectuer (fig. 8.37 ). Voir aussi le cas clinique
Les modes de rétention des prothèses temporaires et d’usage peuvent diverger afin de répondre au mieux à leurs exigences spécifiques. La figure 8.37 illustre l’ensemble de ces possibilités

expansion de crête

Fig. 11.9 (suite) // Expansion de crête. ZOOM imageFERMER   X

Exemples cliniques de protocoles de mise en charge immédiate
A - Traitement de la mandibule en voie d’édentement.
Fig 8.40 : Phase chirurgicale.
Le bridge est sectionné pour livrer accès à la crête. La canine droite et la prémolaire gauche sont extraites au début de l’intervention. La canine gauche est conservée afin de servir de repère et de guide lors de la pose des implants (fig. 8.40b). Sept implants sont posés (fig. 8.40c). Des implants cylindriques Replace ont été posés dans les sites guéris où la stabilité primaire était considérée comme aisée à obtenir. Les autres sites, incluant les sites postextractionnels, reçoivent des implants coniques autoforants NobelActive™.
Les alvéoles sont soigneusement débridées et tout tissu de granulation est ôté. Dans les alvéoles, seul le forage pilote est appliqué au-delà de leur apex. La stabilité primaire recherchée pour la mise en charge immédiate est satisfaisante. En effet, chaque implant a nécessité, lors de son assise, un torque d’insertion supérieur ou égal à 40 Ncm. Des piliers coniques MUA sont vissés sur les implants afin de surélever le plan prothétique. Ils reçoivent des capuchons de protection puis la gencive est suturée.


greffe ramique

11.13 // Greffe ramique. ZOOM imageFERMER   X

B - Traitement d’un édentement unitaire dans le secteur esthétique du maxillaire postérieur
Phase de la prothèse d’usage : La prothèse définitive est commencée 6 mois après la temporisation ou plus tard encore, à la convenance du patient ou du praticien. On laissera le temps nécessaire à la maturation des tissus mous (fig. 8.46). La couronne provisoire est dévissée, un transfert d’empreinte est vissé au col implantaire pour effectuer la prise d’empreinte.
Cette dernière mènera à la préparation du maître modèle et à la confection de la couronne d’usage qui restaure la prémolaire fracturée.
Toutes ces procédures sont plus largement abordées dans un autre ouvrage consacré exclusivement à la mise en charge immédiate (Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2007).



MOTS   CLES

chronologies chirurgicale et prothétique ; contraintes exercées à l’interface os/implant ; mise en charge immédiate ; mode de rétention ; ostéo-intégration ; prothèse définitive ; prothèse provisoire ; prothèse scellée ; prothèse transvissée ; protocoles ; solidariser des implants ; stabilité primaire des implants ; stratégie prothétique ; temporisation ; temps total du traitement ;



ESSENTIEL

La mise en charge immédiate a été rendue possible grâce à une meilleure compréhension de la physiologie osseuse et une adaptation des concepts ayant servi à la mise au point de l’implantologie selon l’école suédoise. Quand toutes les conditions sont réunies, la mise en charge immédiate peut intéresser de nombreuses indications avec un pronostic favorable aussi bon que pour les protocoles de mise en charge différée. Cependant, cette technique doit être laissée à l’implantologiste expérimenté. Elle requiert une bonne maîtrise des procédures chirurgicale et prothétique car "il faut penser à tout et avoir pensé à tout".

VOIR : ch. 8 - Manuel d'implantologie clinique
3è édition. JPIO. Editions CdP
Sommaire



EN   SAVOIR   PLUS ...

Extraits ch. 8 : prothèse sur implant
Extraits ch. 8.2 : temporisation

Site les implants dentaires
- Dossier : mise en charge immédiate
- Adolescente de 18 ans ayant subi un accident de la circulation : cas clinique
- Protocole de mise en charge immédiate. De quelques heures à 3 jours
- Dossier de presse : mise en charge immédiate




crête édentée mesure in situ de la crête alvéolaire édentée incision crestale incisions crestale et de décharge mobilisation progressive, ciseau à os. mesure de crête pose des implants implants coniques autoforants NobelActive augmentation latérale à l’aide de Bio-Oss prothèse provisoire en résine radiographie implants radiographie rétroalvéolaire radiographie piliers coniques

1 : Expansion de crête à la mandibule antérieure. Vue occlusale de la crête antérieure édentée. Elle est fine et ne peut recevoir d’implant en l’état.

2 : mesure in situ de la crête alvéolaire édentée. Elle mesure 3 mm en son centre.

3 : incision crestale à l’aide d’un insert vibrant

4 : incisions crestale et de décharge. Noter leur précision.

5 : mobilisation progressive du plan. Elle a lieu ici avec un large ciseau à os.

6 : mesure de la crête après écartement des corticales vestibulaire et linguale. Le nouvel espace approche 5 mm. Il sera encore davantage écarté lors de l’insertion des implants

7 : pose des implants aux extrémités de la zone édentée. La pose dans l’incision de décharge n’interfère pas avec l’ostéo-intégration, de l’os se reformera autour de l’implant. Noter la table vestibulaire écartée au niveau de l’implant.

8 : implants coniques autoforants NobelActive™ NP de 3,5 mm de diamètre et 11,5 mm de long posés avec leur vis de cicatrisation.

9 : augmentation latérale à l’aide de Bio-Oss®. Les espaces autour des implants et la table vestibulaires sont augmentés, l’hiatus entre les tables ne nécessite pas de comblement.

10 : fin de la chirurgie. La gencive est suturée au-dessus des implants dans le cadre d’un protocole en deux temps.

11 : radiographie de contrôle. Les implants coniques sont parallèles. La prothèse sera un bridge reposant sur 2 implants de 4 éléments dont 2 pontics.

12 : seconde chirurgie 4 mois après la pose des implants. Noter la formation osseuse au niveau de la crête. Cela confirme l’inutilité d’un comblement d’hiatus entre les tables à l’aide d’os autogène ou d’un matériau de substitution

13 : radiographie de contrôle après la pose des piliers coniques MUA en titane.