S. SZMUKLER-MONCLER, M. DAVARPANAH, P. RAJZBAUM, P.M. KHOURY

PROTHESE   SUR   IMPLANT

Mise en charge immédiate

Extrait Ch. 8.3 . Mis en ligne : juillet 2013. Paris

L'objet de ce chapitre est de montrer :
- les concepts sur lesquels reposent les protocoles de mise en charge immédiate ;
- les différents paramètres à connaître pour réaliser une mise en charge immédiate dans les conditions prévisibles ;
- la logistique spécifique de ces protocoles par rapport aux protocoles de mise en charge différée ;
- l'ensemble des indications qui peuvent être traitées à l'aide de ces protocoles.

La mise en charge immédiate a été l'objet de grandes controverses à la fin des années 1970 puis de nouveau à la fin des années 1990. De nos jours, ces protocoles, jadis discutés, font pleinement partie de l'arsenal thérapeutique implantaire. Ils se distinguent des autres protocoles par des spécificités aux niveaux chirurgical, prothétique et logistique. Ils s'adressent aux implantologistes expérimentés.

Intérêt des protocoles de mise en charge immédiate :
Pour le patient, l'intérêt est évident. Il reçoit une prothèse implanto-portée en l'espace de 0 à 72 heures au lieu des 2 à 6 mois classiquement nécessaires.
Pour le praticien, ce protocole permet :
- de pallier l'inconfort prothétique, esthétique et fonctionnel des solutions amovibles de temporisation ;
- de diminuer le temps total du traitement, c'est-à-dire d'éviter les nombreuses séances d'ajustement et de rebasage à la résine molle.

Fig 8.33 Paramètres intervenant dans l'optimisation des contraintes à l'interface os/implant. Celles-ci sont relatives à l'hôte, à l'implant et aux forces exercées sur la prothèse

Stabilité primaire des implants :
Pour obtenir l'ostéo-intégration en dépit des forces exercées sur l'implant, il est nécessaire de maintenir les micromouvements en deçà du seuil de tolérance de l'implant considéré (Szmukler-Moncler et al., 2008). Pour ce faire, les contraintes exercées à l'interface os/implant doivent être optimisées. Il est donc utile d'énumérer les différents facteurs influant sur l'état de ces contraintes, lesquelles sont la résultante de l'expression des facteurs relatifs à l'implant, à l'hôte et aux forces exercées sur l'implant.
Pour optimiser cette résultante, il est simultanément nécessaire :
- d'optimiser la stabilité primaire (Fig. 8.34) ;
- de minimiser les contraintes exercées à l'interface os/implant (fig. 8.35).

Il est loisible de jouer avec ces facteurs. Par exemple :
- solidariser des implants permet d'augmenter les forces tout en maintenant les contraintes à un niveau tolérable, une prothèse en occlusion est alors envisageable;
- le maintien en sous-occlusion d'un implant non solidarisé permet d'envisager un bon pronostic.

Les différentes chronologies chirurgicale et prothétique:
La chronologie et la durée des interventions de chaque phase du protocole de mise en charge immédiate peuvent grandement varier selon la motivation du recours à ce type de protocole et la situation clinique
Le protocole de mise en charge immédiate peut s'engager vers une chronologie d'interventions plutôt que vers une autre selon que :
- les temps opératoire et prothétique doivent se suivre immédiatement (fig. 8.36a) ou peuvent se décaler dans le temps (fig. 8.36b);
- le laboratoire de prothèses peut délivrer la prothèse provisoire avant la chirurgie ou dans les 48 à 72 heures la suivant (fig. 8.36b);
- la prise d'empreinte par le praticien prothésiste a lieu avant (fig. 8.36a) ou après l'acte opératoire (fig. 8.36b).

Les différentes chronologies des interventions dans un traitement de mise en charge immédiate.
8.36 a : temps opératoire et prothétique consécutifs. La prothèse provisoire est préparée avant l'intervention, ici sous la forme d'une coque évidée. Il n'y a pas d'empreinte à prendre après la chirurgie, le laboratoire n'intervient pas après la pose des implants.
8.36 b : temps opératoire et prothétique décalés. Une prise d'empreinte a lieu après la pose des implants. Le laboratoire intervient après la pose des implants, la prothèse provisoire est préparée dans les 72 heures.

Choix d'une stratégie prothétique : La plupart des protocoles de mise en charge immédiate se déroulent selon une phase de temporisation avec une prothèse provisoire, suivie de la préparation de la prothèse d'usage. Le mode de rétention de ces prothèses peut être transvissé ou scellé. À chaque étape prothétique, un choix est à effectuer (fig. 8.37 ). Voir aussi le cas clinique
Les modes de rétention des prothèses temporaires et d'usage peuvent diverger afin de répondre au mieux à leurs exigences spécifiques. La figure 8.37 illustre l'ensemble de ces possibilités

Exemples cliniques de protocoles de mise en charge immédiate
A - Traitement de la mandibule en voie d'édentement.
Fig 8.40 : Phase chirurgicale.
Le bridge est sectionné pour livrer accès à la crête. La canine droite et la prémolaire gauche sont extraites au début de l'intervention. La canine gauche est conservée afin de servir de repère et de guide lors de la pose des implants (fig. 8.40b). Sept implants sont posés (fig. 8.40c). Des implants cylindriques Replace ont été posés dans les sites guéris où la stabilité primaire était considérée comme aisée à obtenir. Les autres sites, incluant les sites postextractionnels, reçoivent des implants coniques autoforants NobelActive™.
Les alvéoles sont soigneusement débridées et tout tissu de granulation est ôté. Dans les alvéoles, seul le forage pilote est appliqué au-delà de leur apex. La stabilité primaire recherchée pour la mise en charge immédiate est satisfaisante. En effet, chaque implant a nécessité, lors de son assise, un torque d'insertion supérieur ou égal à 40 Ncm. Des piliers coniques MUA sont vissés sur les implants afin de surélever le plan prothétique. Ils reçoivent des capuchons de protection puis la gencive est suturée.

B - Traitement d'un édentement unitaire dans le secteur esthétique du maxillaire postérieur
Phase de la prothèse d'usage : La prothèse définitive est commencée 6 mois après la temporisation ou plus tard encore, à la convenance du patient ou du praticien. On laissera le temps nécessaire à la maturation des tissus mous (fig. 8.46). La couronne provisoire est dévissée, un transfert d'empreinte est vissé au col implantaire pour effectuer la prise d'empreinte.
Cette dernière mènera à la préparation du maître modèle et à la confection de la couronne d'usage qui restaure la prémolaire fracturée.
Toutes ces procédures sont plus largement abordées dans un autre ouvrage consacré exclusivement à la mise en charge immédiate (Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2007).

MOTS   CLES

chronologies chirurgicale et prothétique ; contraintes exercées à l'interface os/implant ; mise en charge immédiate ; mode de rétention ; ostéo-intégration ; prothèse définitive ; prothèse provisoire ; prothèse scellée ; prothèse transvissée ; protocoles ; solidariser des implants ; stabilité primaire des implants ; stratégie prothétique ; temporisation ; temps total du traitement ;