M. DAVARPANAH, S. SZMUKLER-MONCLER, P. RAJZBAUM, G. DEMURASVILI, N. CAPELLE-OUADAH, B. JAKUBOWICZ-KOHEN, C. FINELLE, P.M. KHOURY

PROTHESE   SUR   IMPLANT

Prothèse transvissée, prothèse scellée, empreintes ; Temporisation ; MCI

Extrait Ch. 8 . Mis en ligne : juillet 2013. Paris

L’objet du chapitre 8 est de décrire les indications, avantages et inconvénients des différents modes de rétention prothétique, prothèse transvissée ou scellée. De plus, les différentes types d’empreintes sur implants, empreinte à ciel ouvert ou empreinte à ciel fermé, ainsi que leurs indications respectives sont abordées.

Validation du projet prothétique : Cette étape "prothétique" est considérée comme la première de l’ensemble des phases du traitement implantaire. C’est le moment où les informations recueillies lors de l’examen clinique et des différents examens complémentaires sont confrontées au cahier des charges des solutions prothétiques implantaires. À la suite de cette étape, la thérapeutique implantaire est soit retenue, soit écartée.
Lors de cette étape, le chirurgien et le praticien prothésiste déterminent avec le patient quelles sont les différentes solutions susceptibles de répondre à sa demande. Le choix de la proposition thérapeutique est validé ou invalidé par le patient au vu des explications que lui fournissent les différents intervenants. Lorsqu’il est approuvé, le plan de traitement peut être détaillé par écrit.

II - Prothèse scellée ou prothèse vissée
Un des choix prothétiques le plus important dans l’établissement du plan de traitement est de déterminer le mode de rétention prothétique, transvissé ou scellé. Parfois, une des options se trouve être la plus indiquée. Dans le cas contraire, un vrai choix doit être effectué
A) La prothèse vissée sur implants est définie comme une restauration transvissée sur des éléments intermédiaires (piliers), eux-mêmes vissés sur les implants, ou directement attachée au col implantaire, que la connexion soit externe ou interne.
Dans cette dernière variante, prothèse et pilier ne font plus qu’un. Cette prothèse transvissée monobloc est particulièrement indiquée si l’espace prothétique est trop faible pour empiler les différents étages d’une prothèse transvissée traditionnelle. La prothèse transvissée peut être unitaire ou plurale (fig. 8.4).

Prothèse implanto-portée scellée.
La prothèse scellée sur implants (fig. 8.5) est définie comme une restauration scellée sur des éléments intermédiaires (faux moignons), eux-mêmes transvissés sur les implants. Ces implants sont à connexion externe ou interne
L’avantage principal de la prothèse scellée est de pouvoir rattraper des axes implantaires divergents entre eux ou des axes trop vestibulés, surtout dans la zone antérieure du maxillaire. Les autres avantages concernent les domaines suivants :
- esthétique
- biomécanique et fonction
- technique
Les inconvénients de la prothèse scellée sont au nombre de deux:
- difficulté de démontage ;
- risque de résidus du ciment de scellement en situation sous-gingivale.

III - Empreinte :
La phase prothétique débute classiquement au terme de la période d’ostéo-intégration déterminée par le protocole, après la validation de l’immobilité clinique des implants.
L ’empreinte, en implantologie comme en prothèse traditionnelle, est une étape cruciale et incontournable. Elle est l’occasion de transférer le plus fidèlement possible toute situation clinique au laboratoire de prothèses. Elle est réalisée en bouche, elle est ensuite traitée pour aboutir, au laboratoire de prothèses, à un modèle de travail encore appelé maître modèle.
Le but de l’empreinte est d’enregistrer :
- la situation des implants dans l’environnement buccal ;
- le contour gingival ;
- le profil d’émergence.
Fig. 8.6. Arbre décisionnel pour réaliser une empreinte sur implants ou sur piliers. Le premier choix à effectuer concerne le type de porte-empreinte (ouvert ou fermé). Il conditionne le type de transferts utilisés (transferts emportés ou repositionnés). L’autre choix porte sur les matériaux : silicones ou plâtre. Enfin, le transfert choisi dépendra aussi de la présence ou non d’un pilier intermédiaire sur le col de l’implant.

TEMPORISATION
L’objet du chapitre 8.2 est de décrire les différentes solutions de temporisation prothétique qu’il est possible d’envisager soit immédiatement après extraction soit après implantation. La solution de temporisation peut être fixe ou amovible, elle dépendra du type d’édentement et de la situation de la denture résiduelle environnante. Il faut en maîtriser les tenants et les aboutissants afin d’éviter de commettre des impairs susceptibles de nuire au bon déroulement thérapeutique.
Fig 8.18 Temporisation à l’aide d’une prothèse amovible : Prothèse provisoire amovible avec crochets.

Le praticien doit maîtriser la phase de temporisation prothétique afin d’offrir au patient un confort psychique, de protéger les greffes et les implants et de guider la cicatrisation gingivale. Il doit savoir la mettre en oeuvre sans commettre d’erreurs qui nuiraient au but qu’il a fixé.
Voir : extraits du ch. 8.2

Temporisation postimplantaire
La seconde occasion de mettre en oeuvre une temporisation prothétique a lieu entre le moment de la mise en place des implants et celui de la pose de la prothèse implanto-portée : c’est la temporisation postimplantaire. Dans certains cas, le patient ne veut pas rester sans artifice prothétique, il faut alors lui offrir une réponse adaptée à ses besoins tout en tenant compte des exigences thérapeutiques locales.
Les fonctions de la prothèse de temporisation sont les suivantes :
- continuer à mener une vie sociale sans avoir en permanence à l’esprit l’aspect esthétique
- éviter les troubles de la cicatrisation de la muqueuse gingivale
- guider la cicatrisation des tissus mous péri-implantaires, le cas échéant
- maintenir une fonction masticatoire minimale
- maintenir la phonation
- participer au soutien labial, le cas échéant.
Elle doit s’adapter :
- à la durée de temporisation
- aux desirata du patient
- à ses moyens financiers.

Protocole de mise en charge et de temporisation immédiate
La mise en charge immédiate a été l’objet de grandes controverses à la fin des années 1970 puis de nouveau à la fin des années 1990. De nos jours, ces protocoles, jadis discutés, font pleinement partie de l’arsenal thérapeutique implantaire. Ils se distinguent des autres protocoles par des spécificités aux niveaux chirurgical, prothétique et logistique. Ils s’adressent aux implantologistes expérimentés.
Pour le patient, l’intérêt des protocoles de mise en charge immédiate est évident. Il reçoit une prothèse implanto-portée en l’espace de 0 à 72 heures au lieu des 2 à 6 mois classiquement nécessaires.
Voir : extraits du ch. 8.3 sur la mise en charge immédiate

Fig 8.41 : situation clinique 24 heures après la chirurgie avant de recevoir la prothèse et radiographie rétroalvéolaire à la pose de la prothèse provisoire. Noter le renfort métallique, les implants cylindriques Replace et les implants coniques autoforants NobelActive® posés dans des sites de moindre qualité osseuse ainsi que l’implant non inclus dans la temporisation

Traitement d’un édentement unitaire dans le secteur esthétique du maxillaire postérieur
Une patiente de 42 ans non encore édentée présente une fracture de sa première prémolaire maxillaire gauche. Cette dent doit être extraite. Comme elle participe à l’esthétique du sourire, la patiente désire qu’elle soit immédiatement restaurée.
Traitement proposé : Une mise en temporisation immédiate est proposée après l’extraction. Le déterminant principal de traitement n’est pas psychologique, c’est-à-dire que la patiente peut supporter psychologiquement sa nouvelle situation d’édentement unitaire durant 24 à 48 heures. L’option de traitement met en oeuvre une prothèse provisoire transvissée, préparée au laboratoire. La solution du scellement est écartée afin de ne pas exposer l’alvéole d’extraction à une fusée potentielle de ciment.
Voir Extrait du Ch. 8.3: mise en charge immédiate

MOTS   CLES

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