M. DAVARPANAH, S. SZMUKLER-MONCLER, K. DAVARPANAH, P. RAJZBAUM, G. DEMURASVILI, S. DE CORBIERE, N. CAPELLE-OUADAH, O. FROMOVITCH, J. ITIC, E. SERFATY.

NOUVEAUX PARADIGMES

Esquisse de nouveaux paradigmes et nouvelles techniques

Extrait Ch. 16. Mis en ligne : juin 2013. Paris

Les types de protocoles présentés ici (extraits du ch. 16) ne faisant pas partie de la médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine), il faudra se montrer très circonspect avant de les appliquer

Quatrième décennie de l’implantologie moderne :
L’année 2012 marque le début de la quatrième décennie de l’implantologie moderne. Au cours de ces 30 dernières années, les protocoles ont grandement évolué, les indications ainsi que leurs traitements se sont diversifiés à un rythme soutenu. Des règles qui semblaient indépassables et gravées dans le marbre ont été remises en question puis sont tombées en désuétude. Les changements de paradigme ont été nombreux et les concepts qui les sous-tendaient se sont écroulés. Après tant de nouveautés, il est légitime se demander si l’implantologie moderne n’a pas épuisé toutes ses possibilités de traitement et si l’innovation est encore possible.

I - Mise en place d’implants au contact d’un tissu autre qu’osseux.
L ’intégration minérale, esquisse d’une possible évolution de paradigme en implantologie
II - Technique de l ’implant-ostéotome
III - Ingression dentaire en prenant appui sur des implants antagonistes
IV - Mise au point de nouveaux implants intégrant le platform-shifting

I - Mise en place d’implants au contact d’un tissu autre qu’osseux.
A) Mise en place d'implants au travers de dents incluses
Les études épidémiologiques mettent en évidence une fréquence d’inclusion des canines de 1 à 3 % au maxillaire et de 0,07 à 1,3 % à la mandibule. Pour traiter ce type d’indication de manière non invasive et en une seule séance, notre équipe a récemment proposé un protocole non conventionnel. Il n’écarte pas la possibilité de faire venir au contact de la surface implantaire des tissus autres qu’osseux, tel que le ligament alvéolo-dentaire, la dentine, le cément ou la pulpe, qui sont jusqu’à présent implicitement proscrits.
La nouvelle approche consiste à poser un implant dans sa position prothétiquement requise, en faisant abstraction de la présence de la canine incluse, ce qui signifie que l’implant est posé même si son trajet intercepte la canine incluse, en général dans sa partie radiculaire. La démarche est maintenue même si elle génère des interfaces biologiques autres que l’interface os/implant.
Plus d'infos : intégration minérale.

II - Mise en place d’implants au travers d’une dent ankylosée.
Le protocole de remplacement consiste à forer au travers de la dent ankylosée afin d’ôter le maximum de tissu radiculaire lors du forage. Plus d'infos : Implant posé au contact de résidus dentinaires d’une dent ankylosée montrant une résorption interne.

III - Mise en place d’implants au contact de racines résiduelles
La possibilité de faire venir l’implant au contact de la racine résiduelle permet un acte standard, rapide et non invasif qui ne comporte qu’un seul obstacle, d’ordre conceptuel et non technique. Plus d'infos : intégration minérale.

IV - Analyse du risque de ce nouveau type de protocole
Arguments biologiques et cliniques en faveur de ce type de protocole sont présentés dans l'ouvrage "Manuel d’implantologie clinique" 3è édition, Ch. 16.1

Technique de l ’implant-ostéotome :
La technique de l’implant-ostéotome permet de ne pas recourir aux ostéotomes ni à un matériel de comblement osseux.
VI - Éviter la greffe à l’aide d’un nouvel implant adapté au traitement du maxillaire atrophié
La technique de l’implant-ostéotome permet de ne pas recourir aux ostéotomes ni à un matériel de comblement osseux. Elle fait appel à l’implant NobelActive™ qui joue lui-même le rôle de l’ostéotome. Il a la propriété d’obtenir une stabilité primaire élevée dans un os de faible qualité.
Dans un os de faible densité, il présente la capacité d’atteindre un torque d’insertion supérieur à celui obtenu conventionnellement avec d’autres implants
Dans les indications qui nous occupent, c’est-à-dire les situations de faible hauteur osseuse infrasinusienne accompagnées ou non d’une faible qualité osseuse, cet implant présente l’avantage de conduire à une condensation systématique graduelle de l’os environnant, sur toute la longueur de l’implant. Par construction, le corps de l’implant agit comme si plusieurs ostéotomes de diamètres croissants étaient successivement passés (fig. 16.16). L’implant est donc posé comme dans un os de densité supérieure avec une meilleure stabilité primaire.

VII - Protocole chirurgical
Ce protocole permet de s’affranchir de l’utilisation des ostéotomes ainsi que d’un matériau de comblement sinusien lorsqu’un gain osseux de 3 à 4 mm est nécessaire pour poser un implant de 10 mm de longueur
Figure 16.18 : La succession de mouvements lents et progressifs fait que la corticale du plancher sinusien ainsi que la membrane qui le tapisse sont alors repoussées en direction apicale sur 3 à 4 mm, aux dépens du sinus maxillaire. Au contrôle des 6 mois, l’implant jusqu’à l’apex est incorporé dans du tissu osseux, le gain osseux est d’environ 3 mm. Il faut attendre la troisième année pour bien visualiser les nouvelles limites du plancher sinusien.

La technique de l’implant-ostéotome a été mise au point pour simplifier la gestion chirurgicale des secteurs postérieurs du maxillaire atrophié. Elle remplace avantageusement la technique de l’ostéotome créée en 1994 par Summers et qui nécessite l’usage d’un kit d’ostéotomes adaptés à un système implantaire et d’un substitut osseux.
Plus d'info : implant-ostéotome

Ingression dentaire en prenant appui sur des implants antagonistes
Cette nouvelle technique d’ingression dentaire n’est ni chirurgicale ni exclusivement orthodontique. Elle consiste à prendre appui sur des implants mis en place à l’arcade antagoniste en dépit d’un espace prothétique insuffisant.
L’édentement d’un secteur molaire ou prémolaire mène à court ou moyen terme à une égression plus ou moins prononcée des dents antagonistes. Dans certains cas avancés, les cuspides des dents présentes peuvent venir jusqu’au contact de la gencive du maxillaire opposé. (Fig. 16.20 )

I - Traitement classique de l ’ingression à l’aide de minivis en titane : L’essor de l’utilisation des minivis en titane a considérablement amélioré la prévisibilité et réduit le temps de traitement.

II - Nouvelle proposition thérapeutique: La nouvelle approche ici proposée ne requiert pas la mise en place de minivis, elle fait l’économie d’une étape chirurgicale. Elle débute immédiatement par la partie orthodontique proprement dite

Dans le même temps, les implants appelés à restaurer le secteur édenté sont posés dans leur situation idéale, en dépit d’un espace prothétique alors insuffisant. Leur position tient compte du rétablissement d’un espace prothétique satisfaisant et l’anticipe.
Au terme de la période d’ostéo-intégration, un artifice prothétique (bridge ou couronne) est construit sur les implants même s’il est de très faible hauteur.
Au bout de 3 à 6 semaines, la prématurité aura disparu, à la suite d’un début d’ingression de la ou des dents égressées. La prématurité est alors recréée à l’identique et l’opération est répétée autant de fois que nécessaire pour obtenir un espace prothétique satisfaisant. Les dents sont guidées à la place qui leur est attribuée par le dispositif orthodontique. Illustration : fig 16.22

Cas traité à l’aide de cette nouvelle approche combinée avec un traitement classique avec minivis : patiente de 36 ans désirant faire traiter sa dysharmonie dento-faciale. Le traitement comprendra un volet orthodontique et un volet implantaire. Voir le cas clinique

Mise au point de nouveaux implants intégrant le platform-shifting
Le concept de platform-switching a été introduit au milieu de la décennie passée. Il a connu et connaît un large engouement auprès des cliniciens et des fabricants d’implants car il est censé apporter une réponse à une problématique esthétique via une meilleure compréhension des principes fondamentaux de la réaction des tissus durs et mous à l’implantation.

I - Principe de la conservation d’un espace biologique.
II - Origine de la lyse osseuse jusqu’à la première spire.
III - Concept de platform-switching ou platform-shifting :
Éviter la lyse osseuse rendrait la gestion de l’esthétique plus aisée. De fait, ce phénomène a été observé lorsque le pilier de guérison ainsi que le pilier prothétique sont décalés vers l’intérieur par rapport au col de l’implant. La raison de ce succès n’est pas encore clairement identifiée, mais une des hypothèses suggère un détournement du flux inflammatoire qui existe au joint implant-pilier.

Cas clinique : couronne unitaire dans le secteur postérieur de la mandibule. Le principe du platform-shifting peut aussi être appliqué à la mandibule pour retenir la crête à un niveau identique ou proche de son niveau initial.
Voir le cas clinique

MOTS   CLES

dent ankylosée ; dents incluses ; implant-ostéotome ; ingression dentaire ; intégration minérale ; minivis ; platform shifting ; platform switching ; racines résiduelles ;