CHIRURGIE 2

Lors de notre séance clinique, on montrera toutes les étapes chirurgicales et les gestes techniques d'une régénération osseuse guidée sur un site antérieur maxillaire.

Un lambeau sera levé, si le volume osseux résiduel le permet, l'implant sera placé et un matériau de comblement d'origine bovine (Bio-Oss®) sera placé pour être recouvert sous une membrane qui va être bien fixée.
Cette dernière sera ensuite recouverte par le lambeau repositionné sans tension après avoir été libéré.

Le cas clinique présenté ici, illustre la technique, ainsi que les étapes pré et post-opératoires nécessaires jusqu'au résultat final.
En particulier, l'inversion du phénotype gingivale, réalisé deux fois est aussi important que la reconstruction osseuse pour développer un environnement tissulaire stable dans le temps.

1) Situation clinique pré-opératoire
L'incisive centrale 21 est absente chez cette jeune patiente (31 ans), non fumeuse et en bon état de santé général.

Après 10 semaines de cicatrisation.

ETAPES DU TRAITEMENT :

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Fig 1) On peut noter un défaut de volume osseux pour positionner correctement un implant ainsi qu'un phénotype gingivale relativement fin avec présence d'une récession gingivale en vestibulaire de la 11.
Nous avons fait le choix de placer l'implant et de mettre en place dans la même séance une régénération osseuse guidée

Fig 2 et 2.a) Un lambeau de pleine épaisseur et réalisé. Une seule incision de décharge est nécessaire en distale de 22 pour mettre en évidence le site. Un implant (Biomet3i® Prevail®) est placé avec sa vis de couverture.
Noter que des petites perforations de la corticale ont été réalisées pour une bonne vascularisation du matériau de comblement.

Fig 3 et 3.a) Une membrane non résorbable (Gore-Tex®) est essayé et découpé pour s'adapter au site. Elle vient recouvrir le matériau de comblement (Bio-Oss®, Geitlisch®) placé au préalable.
Elle est bien fixée, en palatin par une suture au lambeau palatin, et en vestibulaire deux petites vis. Il est essentiel de veiller à ce que la membrane ne touche par les racines des collatérales.

Fig 4) Une deuxième membrane, cette fois-ci résorbable (Bio-Gide®, Geitlisch®), est placée par dessus pour bénéficier de l'excellente tolérance biologique de cette membrane et limiter ainsi les risque d'exposition de la membrane Gore-Tex®.

Fig 5) Le lambeau vestibulaire est libéré et suturé sans tension avec un fil résorbable fin (Vicryl®, 5/0)

Fig 6) 7 mois plus tard, on note une excellente cicatrisation, un volume vestibulaire bien reconstitué et la radiographie de contrôle semble montrer une belle régénération osseuse, y compris au-dessus de la vis de couverture.

Fig 7 et 7a) Un lambeau de pleine épaisseur va nous permettre de retirer les deux vis de fixation vestibulaire, ainsi que la membrane Gore-Tex®. On note la qualité et le volume de l'os régénéré tout à fait exceptionnel.

Fig 8, 8a et 8b) Un greffon conjonctif libre est prélevé au palais. Il est placé en tente sur l'os régénéré et suturé au lambeau palatin et vestibulaire pour une bonne stabilité. Il est totalement recouvert par le lambeau vestibulaire pour éviter son exposition.

Fig 9, ça et 9b) Après 8 semaines de cicatrisation, on dispose d’une belle gencive kératinisée. Pour exposer l'implant, on choisit de réaliser un rouleau replié en vestibulaire. Un pédicule est desépithélialisé au-dessus de l'implant. Il reste attaché en vestibulaire. Il est libéré en pleine épaisseur pour mettre en évidence l’os et la vis de couverture de l'implant, replié et glissé en vestibulaire dans une petite enveloppe réalisée sous la muqueuse vestibulaire. Il vient ainsi augmenter le volume de la gencive dans sa partie la plus coronaire pour un meilleur résultat esthétique.

Fig 10) Dans la même séance clinique, un greffon conjonctif libre est prélevé au niveau d’une tubérosité maxillaire. Il est glissé dans une enveloppe ménagée sous la gencive en vestibulaire de la 11. Il a pour objectif de renforcer l’épaisseur et la kératinisation de la gencive en vestibulaire d’une couronne céramo-métallique qui va être refaite. Un pilier de cicatrisation est placé.

Fig 11) Au moment du retrait des fils de sutures, on peut noter une bonne cicatrisation et une muqueuse bien épaissie pour développer un environnement muqueux optimum

Fig 12 et 12a) Après 10 semaines de cicatrisation, la prothèse définitive peut-être réalisée sur les deux centrales. La radiographie postopératoire montre une excellente stabilité osseuse au col de l’implant.
On peut noter l’harmonie entre les deux couronnes.Elles intègrent un environnement osseux et gingival optimum. Il devrait prévenir la formation de récessions tissulaires dans le temps et garantir ainsi la stabilité du résultat.
Illustration prothèse finale: Dr Gadeau Marika, Tours (37)

• Rendez-vous le 29 septembre 2012 :
  Stratégie esthétique : comprendre pour simplifier