K. DAVARPANAH, G. DEMURASHVILI, S. SZMUKLER-MONCLER, M. DAVARPANAH

EXAMEN   RADIOLOGIQUE

Apport des techniques modernes

Extrait Ch. 6 . Mis en ligne : juillet 2013. Paris

Lors du bilan radiographique pré-implantaire, les examens rétroalvéolaires ou la radiographie panoramique sont parfois suffisants lorsque les sites à implanter ne présentent pas d'obstacles anatomiques et que le volume osseux disponible est confortable.
La radiographie panoramique ne permet qu'une estimation approximative des dimensions osseuses, elle exclut toute mesure précise et sous-estime en général les hauteurs osseuses disponibles.
De plus, ce type d'imagerie ne renseigne aucunement sur le volume disponible et ne peut donc pas informer sur la largeur de la crête osseuse dans le sens vestibulo-lingual ni sur la présence de concavités. Dans ce cas, l'examen clinique apporte certes une estimation ; cependant, seule l'imagerie volumique permet d'identifier précisément ce paramètre crucial

Technique d'acquisition des images :
L'acquisition d'images numériques destinées au bilan préimplantaire doit permettre d'obtenir des données informatiques aboutissant à la reconstruction d'images 2D et/ou de structures 3D.

Figure 6.54 . Plans de coupes réalisées en imagerie sectionnelle. L'acquisition d'un volume anatomique (3D) permet d'obtenir des images reconstruites en 2D selon les différents plans. En rouge, les coupes axiales/horizontales ; en jaune, les plans panoramiques ; en bleu, les coupes coronales / transversales, dites cross-section (perpendiculaires à la tangente à la courbe panoramique au point de coupe).

Examens d'imagerie sectionnelle : le scanner et le cone beam
A - Examen scanner :
Indépendamment du type de machine, l'examen scanner requiert que le patient soit allongé sur un lit d'examen mobile appelé chariot (fig. 6.55). Le patient doit rester immobile durant l'acquisition. Le lit d'examen se déplace à l'intérieur d'un large anneau qui contient le dispositif radiographique. Le faisceau de rayons X incident est plat et triangulaire à la manière d'un éventail. Après exposition de la zone à étudier, le rayonnement X modulé est reçu sur une ligne de capteurs. La source et les récepteurs se font face et tournent simultanément.
L'ensemble des coupes axiales est stocké dans la mémoire de l'ordinateur qui permet la reconstitution d'images 2D successives ou d'un objet en 3D.

B - Examen cone beam
La tomographie volumique numérisée à faisceau conique, ou cone beam, est le dernier-né des examens d'imagerie sectionnelle. La technique la plus récente permet d'avoir un appareil semblable à celui de la radiographie panoramique (fig. 6.56) ; elle jouit d'une grande popularité auprès des praticiens. L'examen est réalisé en position assise, tête maintenue par un dispositif adapté.
Principe du cone beam
Le faisceau incident (beam) de rayons X est en forme de cône, d'où le nom de la technique (fig. 6.57). Le rayon directeur est dirigé vers le centre de la région à étudier. Du côté opposé à la source de rayons X se trouve le récepteur. La source et le récepteur se font face ; durant l'acquisition, ils tournent simultanément selon un cercle dont le centre s'inscrit dans la région étudiée. Le dispositif rotatif, qui ressemble à celui d'un appareil panoramique, réalise parfois moins d'un tour complet pour obtenir les données nécessaires. Lors de l'acquisition radiographique, un nombre fini de projections planes numérisées par le capteur est enregistré. À partir de cette série d'acquisitions 2D multi-angulaires, l'ordinateur reconstruit le volume numérique de l'objet examiné.

Figure 6.57 Principe du scanner à faisceau conique (cone beam). Pendant l'examen, la source et le récepteur réalisent une rotation simultanée. Le faisceau passe par les zones à étudier. Plusieurs centaines d'images sont acquises. Après reconstitution informatique, le praticien peut visualiser virtuellement les structures anatomiques du patient

Selon les appareils, les données de chaque acquisition occupent une mémoire de 250 à 750 MB. Il est donc nécessaire d'avoir un ordinateur puissant avec une mémoire considérable.

Applications de la radiologie volumique à l 'implantologie
L'examen radiologique 3D permet une grande souplesse dynamique dans l'analyse des dimensions des bases osseuses. Les logiciels livrés avec les machines sont performants et donnent accès aux dimensions exactes, plus particulièrement aux endroits où chaque millimètre de tissu osseux compte. Les figures 6.58 à 6.60 illustrent quelques applications à la mandibule ou au maxillaire dans des zones de largeur ou de hauteur insuffisante.
Figure 6.58 : Détermination dynamique des dimensions maxillaires d'une crête afin d'arrêter le protocole chirurgical. a : mesures vestibulo- palatines faibles. Elles montrent néanmoins qu'il est possible d'envisager une expansion horizontale (split-crest) car les autres plans transverses (non montrés) sont au moins équivalents en largeur. Une greffe osseuse par onlay avec prélèvement ramique n'est pas indispensable. b : mesures mésio-distales faibles. Elles montrent néanmoins qu'il est encore possible de poser un implant de 3 mm. Les autres plans en direction apicale (non montrés) révèlent que les racines des dents adjacentes ne sont pas convergentes et laissent de la place à l'implant de faible diamètre.

Figure 6.59 Détermination de la largeur d'une crête fine et des dimensions de la greffe nécessaire.
a : image reconstituée 3D montrant la perte osseuse dans la zone antérieure. b : détermination sur une coupe axiale de l'épaisseur de la greffe par onlay nécessaire pour redonner un bombé esthétique. c :observation des branches ramiques afin de déterminer le côté qui servira à la greffe osseuse par onlay. d : mesure de la largeur au niveau du ramus gauche. Les dimensions du prélèvement sont compatibles avec les besoins de la greffe
Radioprotection X :
A - Unités de mesure des rayonnements ionisants : Le rayonnement X est un rayonnement ionisant susceptible d'entraîner des effets biologiques néfastes sur l'organisme. Les dégâts provoqués par les rayonnements ionisants sont dus principalement à leurs effets sur l'ADN.
En radioprotection, deux mesures sont pertinentes :
la mesure de la dose de rayonnement absorbée par le corps, exprimée en grays (Gy) ;
l'évaluation du risque calculé.
Les risques, avantages et inconvénients ainsi que les paramètres de l'irradiation sont développés en détail dans le chapître 6.3 de l'ouvrage : manuel d'implantologie clinique, 3è édition : Apport des techniques modernes d'examen radiologique.

Applications de la radiologie volumique à l 'implantologie dans des zones de largeur ou de hauteur insuffisante.
Figure 6.60 : Détermination des dimensions de crête en largeur et hauteur. a : mesures dans le secteur postérieur de la mandibule. Elles montrent qu'il va falloir abraser la crête afin de l'élargir pour recevoir un implant (lignes jaunes). Cependant, la hauteur disponible à ce niveau au-dessus du nerf, en rajoutant les 2 mm de distance de sécurité, est insuffisante pour une implantation standard (ligne rouge). Le patient devra se contenter de recevoir des implants dans le secteur antérieur, au niveau de la symphyse

Applications de la radiologie volumique à l 'implantologie dans des zones de largeur ou de hauteur insuffisante.
Figure 6.60 (suite) : Mesure des hauteurs osseuses disponibles sous un sinus. Le plancher se trouve à 6,1 mm. Cependant, la pose d'un implant de 4 mm de diamètre va faire mener à une hauteur disponible plus importante, 9,6 mm en vestibulaire et 6,6 mm en lingual, que celle lue en tenant compte de la hauteur au plancher. Une technique modifiée permettra de s'affranchir d'un protocole d'élévation sinusienne à l'ostéotome

MOTS   CLES

Bilan radiographique pré-implantaire ; cone beam ; imagerie sectionnelle ; radiographie panoramique ; radiologie volumique ; rayonnement X ; rayons X ; volume osseux