G. DEMURASVILI, K. DAVARPANAH, D. RAUX, P. RAJZBAUM, M. DAVARPANAH, S. SZMUKLER-MONCLER

EDENTEMENT   TOTAL

Traitement

Extrait Ch. 9.3. Mis en ligne : juin 2013. Paris

Le but de ce chapitre est de décrire le traitement de l'édentement total au maxillaire et à la mandibule ainsi que les arcades en voie de devenir édentées. Les considérations chirurgicales et prothétiques sont abordées dans le détail.

Les progrès les plus récents dans le traitement de l'édenté total ne concernent pas l'arsenal des solutions prothétiques qui n'a que peu augmenté. En revanche, l'introduction de l'informatique a permis de mettre au point des moyens de diagnostic plus sûrs et plus précis qu'avant ainsi que la production par CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) de la prothèse d'usage. De plus, de nouvelles techniques simplificatrices ont vu le jour.

I - Critères d 'inclusion/ exclusion
L'indication du traitement implantaire est posée en présence de :
l'absence de stabilité d'une prothèse adjointe ;
l'inconfort de la prothèse adjointe ;
la demande prothétique réaliste du patient ;
problèmes psychologiques liés au port d'une prothèse adjointe.

Les contre-indications sont relatives ou absolues :
- Elles sont absolues en présence :
d'une demande prothétique et/ou esthétique irréaliste ;
de troubles psychologiques ;
d'une maladie systémique non équilibrée ;
d'addiction à l'alcool, d'addiction excessive au tabac ou d'addiction à la drogue.
- Elles sont relatives lorsque :
l'hygiène est insuffisante ;
la distance interocclusale est exagérément élevée ;
le patient est à risque, par exemple s'il est irradié ou bruxomane prononcé.

II - Options chirurgicales et prothétiques
Face à son patient édenté, le praticien doit savoir que les options prothétiques se répartissent en trois grandes familles :
bridge complet implanto-porté
prothèse hybride sur pilotis avec fausse gencive en résine ou en céramique
prothèse adjointe supra-implantaire (PASI)

Figure 9.21 : Indications prothétiques lors d'une résorption avancée des crêtes alvéolaires. Il existe trois protocoles chirurgicaux pour réaliser ces types de traitements. Les implants sont disposés dans les secteurs antérieurs, ils soutiennent une barre sans extension.
a : schéma de la résorption osseuse avancée.
b : bridge fixe sur implants ; les implants distaux peuvent être angulés afin d'éviter la boucle antérieure du nerf alvéolaire inférieur.
c : barre/contre-barre.
d : PACSI sur barre. e : PACSI sur boutons de pression. (Avec l'aimable autorisation de Nobel Biocare.)

III - Étapes préliminaires du diagnostic
Quelle que soit la combinaison de protocoles chirurgical et prothétique choisie, le traitement débute par la validation d'une prothèse adjointe complète. Celle-ci doit être :
stable
rétentire sur les surfaces d'appui disponibles
à la bonne dimension verticale d'occlusion (DVO)
au bon rapport intermaxillaire (RIM)
avec un montage des dents esthétique et fonctionnel satisfaisant validé par le patient et le praticien.

Figure 9.23 : Validation de la prothèse adjointe complète (PAC) d'usage. Cette PAC répond aux critères de qualité car elle est stable et rétentire, le rapport intermaxillaire est correct et le projet esthétique est validé par le patient et le praticien

IV - Prise de décision
A - Planification à l'aide d'un logiciel d 'imagerie 3D
B - Détermination du protocole chirurgical et prothétique
- 1 - Nombre et situation des implants
- 2 - Diamètre et longueur implantaires
- 3 - Axe implantaire
- 4 - Protocoles prothétiques
- 5 - Prothèse transvissée ou prothèse scellée : Le choix entre prothèse scellée ou transvissée revient habituellement au praticien.

Figure 9.30 : Schéma des distances à respecter autour des implants, illustrant les distances minimales interimplantaires, interdentaires et d'épaisseur de crête osseuse autorisant une conservation de l'os péri-implantaire dans le temps et une longévité clinique des restaurations prothétiques.

V - Étape chirurgicale
Tous les protocoles chirurgicaux sont à la disposition du chirurgien pour traiter l'édentement complet : en deux temps chirurgicaux, en un seul temps chirurgical ou de mise en charge immédiate. Ils tiennent compte du temps de cicatrisation des tissus osseux (qui varie entre 2 et 6 mois) et muqueux (qui est de quelques semaines).
A - Protocole en deux temps chirurgicaux
B - Protocole en un temps chirurgical
C - Protocole de mise en charge immédiate
D - Aide à la pose implantaire :
chez l'édenté complet, le chirurgien n'a plus de repère lui permettant de juger du bon positionnement des implants. Pour pallier cette carence, il peut s'aider de guides chirurgicaux de différents types tels que le guide chirurgical conventionnel (Fig. 9.44) ou le guide stéréolithographique

VI - Prothèse d'usage
Au terme de la période d'ostéo-intégration, l'étape de la prothèse finale peut succéder à celle de la temporisation. La prothèse d'usage peut être fixée si elle est uniquement implanto-portée. Elle est dite supra-implantaire si elle conserve l'anatomie d'une prothèse complète conventionnelle adjointe fixée à l'aide d'artifices de rétention implantaire.
A - Prothèse fixée
1 - Prothèses fixe et hybride sur pilotis
a - Porte-empreinte individuel
b - Utilisation du guide chirurgical en porte-empreinte individuel
c - Porte-empreinte du commerce modifié en porte-empreinte individuel
d - Clé de validation et montage sur articulateur
e - Enregistrement du rapport intermaxillaire et report sur articulateur
f - Validation du rapport intermaxillaire et essayage sur cire
g - Réalisation de l 'armature prothétique
h - Validation du montage sur l'armature définitive
i - Pose
B - Prothèse adjointe supra-implantaire
1 - Prothèse adjointe supra-implantaire avec attachements boule
2 - Prothèse adjointe supra-implantaire avec barre de rétention
3 - Prothèse adjointe supra-implantaire avec système de rétention barre/contre-barre
Fig. 9.56 : réalisation d'une PASI sur attachement boule. Mise en évidence de la rétention de la prothèse lors des mouvements linguaux extrêmes.

VII - Patient en voie d 'édentement
Pour les patients encore dentés, le passage à l'édentement total est une étape psychologiquement traumatisante. Le traitement à l'aide d'une prothèse de temporisation immédiatement mise en charge constitue une transition bien acceptée. Le passage par le stade édenté est ainsi supprimé, ce qui permet au patient de conserver une vie sociale et professionnelle.
A - Analyse de la valeur des dents résiduelles (Fig. 9.59 ) : Le bilan parodontal permet d'évaluer la mobilité des dents, la quantité d'os résiduel, la présence de lésions osseuses et de poches.
B - Analyse de la ligne du sourire : L'analyse du sourire doit permettre d'évaluer le rapport entre la quantité d'os pouvant recevoir les implants, leur future position apico-coronaire au sein de cet os et la hauteur de tissu gingival découvert lors du sourire.
C - Recherche de la stabilité primaire des implants : Pour un protocole de mise en charge immédiate, une stabilité implantaire d'au moins 35 Ncm est recherchée.

MOTS   CLES

édentement total ; diagnostic ; dents résiduelles ; CFAO ; prothèse d'usage ; bridge sur implants ; bridge complet implanto-porté ; prothèse adjointe supra-implantaire ; pasi ; prothèse transvissée ; prothèse scellée ; prothèse adjointe ; protocoles chirurgicaux ; prothèse adjointe supra-implantaire ; attachements boule ; barre de rétention ; système de rétention barre contre-barre ; patient en voie d'édentement