Chirurgies en direct. 27 sept. Sept 2014

L'avènement de l'informatique a considérablement modifié la manière de planifier le traitement implantaire de nos patients et de le réaliser.

Jusqu'à présent, le traitement informatique intégrait les bases osseuses et prothétiques dans la planification de l'édenté total de manière indirecte via la préparation d'un artifice radio-opaque porté lors de l'examen radiographique ou lors d'un scannage à part de la prothèse.
Simplifier cette procédure et l'étendre à une palette plus large d'édentement constituaient l'étape suivante dans le développement de cette logique. Cela a été rendu possible par l'introduction d'une nouvelle génération de scanners optiques dites 2G (de seconde génération) qui permet de scanner des modèles en plâtre en toute fiabilité.

Cette évolution a ouvert la voie à une nouvelle approche de la chirurgie guidée.
Le chirurgien, libéré d'un guidage contraignant, effectue un acte qui lui permet d'exercer pleinement son art avec le soutien de l'informatique.

L'objet de cette rubrique est de décrire au travers de quelques cas cliniques cette nouvelle approche qui est plus connue sous la dénomination de l'Integrated Digital Work Flow avec ses avantages et ses inconvénients.

CAS CLINIQUE

Situation préopératoire : agénésie de deux incisives centrales mandibulaire, patiente de 25 ans

a. Vue frontale du secteur antérieur de la mandibule.

b. Radiographie rétro-alvéolaire du secteur incisif.

PLAN DE TRAITEMENT

Une réhabilitation prothétique fixe conventionnelle est écartée car les dents voisines sont saines. La thérapeutique implantaire envisage la mise en place de 2 implants Nobel Active de petit diamètre de Ø 3.0 mm.
La présence de diastèmes en distal des incisives latérales et leur fermeture par traitement orthodontique devrait permettre, 1) d'augmenter l'espace mésio-distal disponible pour les implants, 2) de concevoir des couronnes prothétiques plus larges que les dents lactéales actuellement en bouche.

Séquence thérapeutique :
Un traitement orthodontique est initié afin de fermer les diastèmes et augmenter l'espace mésio-distal disponible sur la crête alvéolaire. À la fin du traitement, la contention est assurée par une gouttière thermoformée. L'analyse volumétrique du tissu osseux est réalisée avec un examen cone beam. Sur la base de cet examen radiographique, la planification de deux implants Nobel Active de Ø 3.0 mm de diamètre à l'aide du logiciel Nobel Clinician est réalisée. A ce stade, cette planification est réalisée uniquement en fonction du volume osseux. Elle ne tient pas compte du projet prothétique qui peut entrer en conflit avec la réalité des bases osseuses.

Le protocole Integrated Digital Work Flow permet d'intégrer le projet prothétique dans l'examen radiographique sans recourir à un guide radiographique endo-buccal que le patient devrait conserver en bonne place lors de l'examen tomodensitométrique. Cela s'effectue selon la séquence suivante :

• 

1. les empreintes des 2 arcades sont envoyées au laboratoire.
2. à partir des modèles coulés et avec l'aval du praticien-prothésiste, le prothésiste réalise un projet prothétique optimal en cire (fig. 2a).
3. à l'aide d'un scanner 2G (Nobel Biocare, Kloten, Suisse) le prothésiste scanne le modèle avec le wax-up (fig. 2b). Son fichier ‘stl' est intégré aux bases osseuses via le logiciel Nobel Clinician (fig. 2c). Ce logiciel met en évidence le volume osseux ainsi que son périmètre, le contour des tissus mous ainsi que celui du projet prothétique préparé par le laboratoire de prothèse (fig. 2d).
4. La planification informatique des implants et de leur pilier peuvent être à présent effectuée en tenant compte simultanément des exigences des bases osseuses, du volume prothétique et de l'épaisseur des tissus mous (fig. 2e).
5. Après avoir validé la planification par le chirurgien et par le prothésiste, un guide chirurgical à appui dentaire est commandé.

Le guide livré quelques jours après la commande est différent des guides stéréolithographiques contraignants classiques. Ce guide présente des canons de forage calibrés pour le passage d'un foret de diamètre unique, de Ø 1,5 ou Ø 2 mm, au choix du praticien. Ce guide est conçu par défaut pour une chirurgie sans lambeau. Si un lambeau d'accès vestibulaire et lingual est prévu, le guide doit être modifié avant intervention

CHIRURGIE GUIDEE

• 

La chirurgie débute par l'élévation d'un lambeau. Le guide est mis en place sur la partie dentée (fig. 3b) et le foret de Ø 2,0 mm est passé au travers des canons du guide. Il guidera le reste de la séquence (fig. 3c) et maintiendra l'implant à une distance suffisante des racines adjacentes, en adéquation avec la planification et la simulation implantaire.
La suite de la pose se déroule de manière classique et les implants sont posés à distance des racines adjacentes. La déhiscence de la table vestibulaire est conforme à la prévision du logiciel de simulation. C'est d'ailleurs cette dernière qui motive la chirurgie avec lambeau. La déhiscence ne constitue pas une difficulté spécifique car la partie crestale de la table est présente. Une augmentation latérale à l'aide d'un substitut osseux d'origine animale (BioOss, Geistlich SA, Wohlusen, Suisse) permettra de résoudre le problème. Le biomatériau est appliqué contre la paroi osseuse (fig. 3e), les piliers de cicatrisation sont vissés dans le col de l'implant et le site est suturé autour des piliers (fig. 3f). La radiographie de contrôle (fig. 3g) montre les 2 implants distribués dans l'espace disponible restreint sans venir au contact des dents adjacentes.

PHASE PROTHETIQUE DU PROTOCOLE

a. Préparation au laboratoire des clés en résine sur le modèle en plâtre.

b. Indexation intra-buccale des transferts d'empreinte par solidarisation aux clés en résine.

c. Vue frontale de la prothèse provisoire en place

d. Radiographie de contrôle de la prothèse provisoire.

Au terme de la séquence chirurgicale, le praticien-prothésiste dispose des clés en résines distribuées de part et d'autre sur les cuspides des dents adjacentes au site à indexer (fig. 4a). Les transferts d'empreinte sont vissés sur les cols implantaires après avoir dévissé les piliers de cicatrisation. Ils sont solidarisés aux résines adjacentes afin d'effectuer l'indexation des implants (fig. 4b). Après polymérisation de la résine rajoutée et dévissage des transferts d'empreinte, la clé de repositionnement est désinsérée pour être reportée sur le maitre-modèle afin d'obtenir la position exacte des implants. Les 2 couronnes sont préparées au laboratoire et les couronnes sont posées (fig. 4c), dans notre cas, le même jour. La radiographie de contrôle (fig. 4d) est prise et confirme leur bonne assise.

BIBLIOGRAPHIE

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Demurashvili G, Davarpanah K, Szmukler-Moncler S, Davarpanah M, Raux D, Capelle-Ouadad N, Rajzbaum P. Technique to obtain a predictable esthetic result through appropriate placement of the prosthesis-soft tissue junction in the edentulous patient with a gingival smile. Clin Implant Dentistry Relat Res, 2013, Dec 27, ahead of pub.

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